에어컨을 켜고 잔 뒤 목 통증과 몸살 증상이 생겨 병원에서 급성 인두염 (질병코드 J02.9) 진단을 받으셨다면, 실손보험으로 통원 치료비 청구가 가능합니다.
진료비 영수증과 진료비 세부내역서 등 필요한 서류와 함께 약제비까지 어떻게 청구하면 되는지 자세하게 알려드릴게요.
Q.
에어컨을 계속 켜놓고 자서 그런 건지 요즘 목이 계속 아팠어요.
처음에는 그냥 냉방병인 줄 알았는데 며칠 지나니까 몸이 으슬으슬하고 콧물도 조금 나오더라고요.
처음에는 대수롭지 않게 생각했는데 계속 낫지를 않아서 병원에 갔더니 급성 인두염이라고 하네요.
저는 그냥 에어컨 때문에 잠깐 목이 아픈 건 줄 알았는데 진단까지 받으니까 좀 당황스럽습니다.
실비보험이랑 종합보험은 가지고 있는데 이런 경우에도 실비 청구가 가능한가요?
냉방병 때문에 생긴 거라고 생각했는데 실제 진단명이 다르니까 혹시 보험에서도 안 되는 건 아닌지 궁금합니다.
A.
갑자기 목이 아프고 몸살기운까지 생기면 정말 당황스러우셨을 것 같아요.
특히 여름에는 에어컨을 안 틀 수도 없고, 그렇다고 계속 틀어놓으면 몸이 이상해지는 것 같고 참 애매하죠.
우선 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다.
이번 경우에는 실제 병원에서 어떤 원인으로 아팠는지를 따지는 것보다, 병원에서 어떤 질병으로 진단받고 어떤 치료를 받았는지가 보험금 청구에서 더 중요합니다.
말씀해주신 것처럼 병원에서 급성 인두염으로 진단받으셨다면 질병코드는 J02.9로 확인할 수 있습니다.
흔히 일상에서 냉방병이라고 표현하는 증상이라고 하더라도 병원에서는 증상과 진찰 결과에 따라 인두염이나 감기 등 구체적인 진단명이 붙을 수 있어요.
따라서 냉방병이라는 표현이 보험금 청구를 막는 것은 아닙니다.
실제로 병원에서 진료를 받고 발생한 비용이라면 가입하신 실손보험의 보장 조건에 따라 통원 의료비를 청구할 수 있습니다.
예를 들어 병원에서 진찰을 받고 처방을 받아 약국에서 약을 구입했다면 병원에서 발생한 본인부담 의료비와 약제비가 각각 실손보험의 보장 대상이 될 수 있습니다.
다만 가입하신 실손보험의 세대와 가입 시기, 자기부담금 등에 따라 실제 지급되는 금액은 달라질 수 있어요.
청구할 때는 보통 병원 진료비 영수증을 준비하고, 보험사에서 추가로 요청하는 경우 진료비 세부내역서나 처방전 등을 함께 제출하면 됩니다.
약국에서 약을 처방받았다면 약제비 영수증도 챙겨두시는 게 좋고요.
그리고 한 가지 더 말씀드리고 싶은 부분이 있어요.
이번 일을 겪으면서 '에어컨 때문에 아팠으니까 냉방병이겠지'라고 생각하셨던 것처럼, 우리가 일상에서 사용하는 표현과 병원에서 사용하는 진단명은 조금 다를 수 있습니다.
그래서 보험을 청구할 때는 인터넷에서 찾아본 병명보다 실제 의료기관에서 받은 진단명과 치료 내역을 기준으로 확인하는 것이 가장 정확합니다.
종합보험에 가입되어 있으시다면 실손보험뿐 아니라 별도의 질병 관련 보장이나 수술비 등이 있는지도 함께 확인해볼 수 있지만, 단순히 급성 인두염으로 통원 치료를 받은 경우에는 일반적인 종합보험의 질병진단비에서 별도 지급이 되는지는 가입하신 특약 내용을 따져봐야 합니다.
더운 날씨에 가족과 함께 에어컨을 켜고 편하게 자고 싶었던 것뿐인데 갑자기 목이 아프고 몸살까지 찾아오면 괜히 내 몸을 잘못 관리한 것 같아 속상할 수 있어요.
하지만 이번처럼 병원에서 정확하게 진료를 받고 진단까지 받으셨다면, '냉방병이라서 보험이 안 되는 건 아닐까' 하고 미리 포기하지 않으셔도 된다는 점 기억해주세요 ^^
실제 진단명과 치료비 내역을 확인해서 가입한 실손보험의 보장 기준에 맞춰 청구해보시면 됩니다.
여름철에는 에어컨을 완전히 피하기도 어려우니 너무 춥지 않게 온도를 조절하고, 찬 바람이 얼굴이나 목으로 직접 닿지 않도록 하는 것도 주의해주시고요~
아프고 나서 후회하는 것보다 미리 조금씩 조심하는 게 제일 좋으니까요. ^^)/